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O plano de saúde pessoal é formulado pelo paciente e pelo profissional em conjunto e documentado no prontuário do paciente. Uma documentação coerente deve fornecer cuidados, cuidados e reabilitação coerentes, e o paciente não deve ter que repetir sua história uma e outra vez. O plano de saúde é um documento vivo, atualizado regularmente e que acompanha o paciente ao longo da cadeia assistencial.

O prontuário do paciente tem muitas funções diferentes e deve refletir o conteúdo das partes mais importantes do cuidado, ou seja, as várias etapas do processo de cuidado que ocorrem com o paciente; avaliação, planejamento, implementação, resultados e avaliação. O objetivo de manter um registro do paciente é principalmente contribuir para um atendimento bom e seguro ao paciente.

O prontuário do paciente também é uma fonte de informação para: o paciente acompanhamento e desenvolvimento do negócio requisitos regulamentares e legais obrigação de informação de acordo com a lei, bem como pesquisar. informações sobre os dados fornecidas ao paciente

Seu responsável e demais familiares e sobre as posições assumidas quanto à escolha das opções de tratamento e sobre a possibilidade de nova avaliação médica, informações de que um paciente decidiu renunciar a certos cuidados ou tratamentos. Os pontos anteriores aplicam-se a todos os grupos profissionais que são obrigados a manter registros, com base em suas respectivas áreas de atuação.